• are-u-ok

Seksualność osób w spektrum autyzmu – wyzwania terapeutyczne

Aktualizacja: sty 18

Właściwości seksualne osoby ludzkiej formują się wraz z nią od początku życia, łatwo podlegają zranieniom i są uwikłane nierozdzielnie w wiele problemów osobistych, zwłaszcza tych najbardziej intymnych.

Spektrum autyzmu (ASD) jest odmiennością neurorozwojową, charakteryzującą się różnicami w rozwoju komunikacji społecznej oraz obecnością zogniskowanych, powtarzalnych zachowań (DSM-V, 2013). Pojęcie to pierwszy raz pojawiło się w DSM-V w 2013 i łączy w sobie wciąż obecne w naszym kraju diagnozy: autyzmu dziecięcego, autyzmu atypowego, zespołu Aspergera, innych dziecięcych zaburzeń dezintegracyjnych i innych całościowych zaburzeń rozwoju. W Polsce diagnoza spektrum autyzmu stanie się oficjalną jednostką nozologiczną wraz z przyjęciem ICD-11.

ETIOLOGIA ASD

Na podstawie aktualnej wiedzy medycznej ASD rozumiane jest jako zaburzenie neurobiologiczne, u podłoża którego leżą czynniki zarówno genetyczne (Kim, Keifer, Rodriguez-Seijas i in., 2019; Sandin, Lichtenstein, Kuja-Halkola, i in. 2014; Risch, Hoffmann, Anderson i in. 2014), jak i środowiskowe, wpływające na rozwój mózgu w okresie pre- i postnatalnym. Mimo licznych badań nad potencjalnymi mechanizmami etiologicznymi autyzmu, nie ujawniono dotychczas żadnej izolowanej przyczyny. Pojawiają się publikacje wykazujące pewne różnice u autystycznych osób w architekturze móżdżku, układu limbicznego, a także wskazujące na zmiany w obszarach kory czołowej i skroniowej płata czołowego (Johnson, Myers, 2007; Skefos, Cummings, Enzer, i in. 2014; Stoodley, D’Mello, Ellegood J i in. 2017). Odmienności te są zwykle subtelne i nie dają obecnie podstaw do wykorzystania w procesie diagnostycznym. Są również doniesienia sugerujące różnice u osób autystycznych w tworzeniu się warstwy korowej oraz odmienne sposoby różnicowania neuronów (De Rubeis, He, Goldberg i in., 2014). Aktualnie uważa się, że ASD jest jednym z najbardziej heterogennych zaburzeń neuropsychiatrycznych związanym z dziedzicznymi odmiennościami dotyczącymi ponad 700 genów, w obrębie których bardzo rzadko obserwuje się mutacje de novo (Ruzzo, Pérez-Cano, Jung i in., 2019). Mimo że genetyka odgrywa istotną rolę w etiologii ASD, jej fenotypowa ekspresja pozostaje niezwykle zmienna (Veenstra-Vanderweele, Christian, Cook, 2004) i jest modulowana przez czynniki prenatalne, okołoporodowe i poporodowe (Wang, Geng, Liu i in., 2017). Badania mające na celu wyjaśnienie ryzyka genetycznego oraz czynników środowiskowych, które korelują z ASD, są nadal potrzebne i prowadzone na całym świecie (Ruzzo, Pérez-Cano, Jung i in., 2019). Liczne badania kohortowe wykluczyły zainicjowany w 1998 r. pogląd, wiążący autyzm ze szczepieniami (Hviid, Hansen, Frisch i in., 2019).

WYSTĘPOWANIE ASD

Rozwój w spektrum autyzmu dotyczy znacznie większej części populacji niż przez ostatnie dekady uważano. Obecne statystyki wskazują na występowanie tej odmienności rozwojowej u 1 na 59 osób (USA) (Hodges, Fealko, Soares, 2020). Zarówno w Polsce, jak i na świecie wciąż diagnozowani są częściej chłopcy – 4 : 1. Jednakże ostatnie badania jednoznacznie wskazują, że odsetek diagnozowanych kobiet w spektrum autyzmu jest zaniżony (Rynkiewicz, Łucka, 2018). W dużym stopniu jest to związane z brakiem rzetelnych narzędzi diagnostycznych skierowanych do grupy dziewcząt. Trudności typowe dla spektrum autyzmu obecne w obszarach: komunikacji, kompetencji społecznych, sztywnych i stereotypowych zachowań, a także odmienności w profilu sensorycznym uwzględniane w nowych kryteriach diagnostycznych DSM-V, wpływają wielowymiarowo na rozwój autystycznego człowieka, w tym na rozwój emocjonalny i seksualny. Dotyczy to zarówno osób w spektrum z niepełnosprawnością intelektualną, jak i szeroko rozumianą normą.

ROZWÓJ SEKSUALNY CZŁOWIEKA

Rozwój seksualny człowieka jest złożonym procesem integrującym rozwój fizyczny, emocjonalny i społeczny. Do czynników mających na niego wpływ należą między innymi przekonania seksualne, wartości i wiedza danej osoby. Seksualność jednostki integruje w sobie myśli, uczucia, zachowania, relacje, pełnione role, tożsamość i osobowość. Rozwój seksualny rozpoczyna się w okresie niemowlęcym i trwa aż do śmierci. Każdy etap życia niesie ze sobą zmiany fizyczne i wymagania psychospołeczne, których spełnienie umożliwia osiągnięcie pełnego zdrowia seksualnego. Zdolność do reakcji seksualnej, zarówno u chłopców, jak i dziewcząt, pojawia się już w okresie niemowlęcym. Rytmiczna manipulacja narządów płciowych podobna do masturbacji dorosłych, rozpoczynająca się w wieku od 2,5 do 3 lat, jest jedną z pierwszych naturalnych form ekspresji seksualnej (DeLamater, Friedrich, 2002). W wymiarze intrapsychicznym pierwsze trzy lata życia dziecka to czas rozwoju relacji z obiektem i potencjalności podstawowych zawierających w sobie potrzeby emocjonalne (Dobiała, Winkler, 2016). Otwierają one przestrzeń do rozwoju tożsamości płciowej (poczucia męskości, kobiecości) kształtowanej także już w pierwszych trzech latach życia. Jasna, bezpieczna tożsamość płciowa pozwala na satysfakcjonujące, intymne relacje w życiu dorosłym. A także ma fundamentalne znaczenie dla budowanego w przyszłości fizycznego i emocjonalnego kontaktu z drugą osobą. W okresie przedszkolnym dzieci mogą wykazywać zachowania masturbacyjne i angażować się w różnorodne zabawy seksualne, które są zgodne z rozwojem norm oczekiwanych społecznie w kontekście naturalnej ciekawości siebie i swojego otoczenia. W wieku od 3 do 5–7 lat dzieci badają własne części ciała, rozpoznają się jako kobiety lub mężczyźni i interesują się narządami płciowymi swoich rówieśników (DeLamater, Friedrich, 2002). W latach latencji (od 5.–7. do 11.–13. roku życia) dochodzi do względnego uspokojenia i braku aktywności seksualnej. Dzieci w tym wieku zwykle segregują się w ramach tej samej płci. Jest to okres identyfikacji i konsolidacji tożsamości seksualnej oraz ról seksualnych. Znaczący wpływ na tę dynamikę mają rozszerzające się kontakty z innymi ważnymi ludźmi spoza rodziny (Nowak, Gawęda, Janas-Kozik, 2010). Bardziej jawne zachowania i zainteresowania seksualne pojawiają się ponownie w okresie dojrzewania. W miarę rozwoju starszych nastolatków i młodych dorosłych coraz więcej z nich angażuje się w stosunki seksualne i rozwija aktywny heteroseksualny styl życia. Od 5 do 10% dorastających mężczyzn i 6% dorastających kobiet eksperymentuje z zachowaniami homoseksualnymi. Ta eksploracja może być przejściowym doświadczeniem lub przekształcić się w dorosłą tożsamość homoseksualną. Raporty zebrane przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w 2000 i 2011 r. wykazują, że około 50% młodzieży w klasach licealnych uczestniczy w stosunkach seksualnych (DeLamater, Friedrich, 2002). Jednym z głównych psychologicznych zadań rozwojowych w późniejszym okresie dojrzewania jest wypracowanie silnego poczucia tożsamości. Tożsamość płciowa jest jego bardzo ważnym aspektem (Erikson, 1950). Osiągnięcie dojrzałości płciowej trwa do wieku dorosłego. To jest czas, w którym człowiek rozwija zdolność do podejmowania świadomych decyzji dotyczących wyboru partnera, reprodukcji i długoterminowych relacji intymnych.

WARSTWY ŻYCIA EROTYCZNEGO CZŁOWIEKA

W celu lepszego zobrazowania złożoności ludzkiej seksualności Seligman i Rosenhan opisali strukturę życia erotycznego w układzie pięciu zawierających się w sobie warstw, takich jak:

1. tożsamość płciowa: płeć żeńska, męska, niebinarna, transwestytyczna, transgenderyczna, transseksualna, autogynefiliczna,

2. orientacja seksualna: heteroseksualna, biseksualna, homoseksualna, autoseksualna, aseksualna,

3. preferencje seksualne,

4. rola płciowa,

5. realizacja seksualna.

Warto przyjrzeć się kształtowaniu opisanych warstw w kontekście osób w spektrum.

TOŻSAMOŚĆ PŁCIOWA OSÓB W SPEKTRUM AUTYZMU

Przyglądając się rozwojowi seksualnemu człowieka, możemy dostrzec, że jest to najwcześniej kształtująca się warstwa życia erotycznego i jednocześnie najbardziej podstawowa. Rozwija się ona już w pierwszych latach życia dziecka dzięki budującej się relacji z obiektem, a także podlega wpływowi otoczenia, interakcji społecznych oraz osobistych zainteresowań dziecka. Ze względu na neurobiologicznie uwarunkowane odmienności w rozwoju sensorycznym i motorycznym dziecka w spektrum autyzmu już w wieku niemowlęcym obserwujemy odmienności w jego kształtujących się kodach emocjonalnych, wpływających na rozwój więzi z głównym opiekunem, a także specyficzne, zogniskowane zainteresowania, często o charakterze stymulacji sensorycznej i odmienności w interakcjach społecznych. Dynamika ta ma bezpośrednie przełożenie na powstającą strukturę tożsamości płciowej. Przed specjalistami pojawia się zatem wyzwanie, w jaki sposób prowadzić wczesne wspomaganie rozwoju dzieci z ASD, aby nie zredukować go już na tym etapie do rozwoju ograniczającego się do pojedynczego wymiaru, np. behawioralnego. Wsparcie budowania więzi, rozpoznawanie kodów emocjonalnych, komunikacji zarówno werbalnej, jak i alternatywnej, świadomości ciała i rozwoju samoświadomości przeżywanych stanów i emocji wydaje się kluczowe. W grupie dorosłych osób w spektrum autyzmu obserwuje się znacznie wyższy odsetek osób transpłciowych. Badania wykazują, że blisko 9% części populacji autystycznej jest transpłciowa (Hendrickx, 2018). Badania Pohl i in. z 2014 r. ujawniły znacznie wyższy odsetek autystycznych kobiet z dysforią płciową w porównaniu z analogiczną grupą wiekową osób nieautystycznych, a wyniki analizy opisanej przez DeVries i in. z 2010 r. wykazały znacznie wyższy odsetek (7,8%) pacjentów spełniających kryteria ASD leczonych w klinice zaburzeń tożsamości płciowej niż statystycznie oczekiwany.

ORIENTACJA SEKSUALNA OSÓB W SPEKTRUM AUTYZMU

Kolejną warstwą życia erotycznego jednostki jest orientacja seksualna. Kształtuje się ona na przestrzeni wielu faz rozwoju psychoseksualnego człowieka i jest wypadkową czynników genetycznych, hormonalnych i środowiskowych. Badania nad orientacją płciową osób w spektrum autyzmu jednoznacznie wykazują znacznie wyższy odsetek zarówno autystycznych mężczyzn, jak i kobiet o orientacji nieheteroseksualnej. Zaledwie 58% młodych mężczyzn w spektrum autyzmu przeżywa siebie jako osoby heteroseksualne, 13% jako osoby homoseksualne, 4% określa siebie jako biseksualne, a 25% jako nieokreślone (Hellemans i in., 2006). W grupie autystycznych kobiet heteroseksualność dotyczy tylko 50% populacji (Hendrickx, 2015). Znacznie częściej obecne są zachowania homoseksualne, aseksualne czy biseksualne niż w grupie kobiet o normatywnym rozwoju (Ingudomnukul i in., 2007). Niektóre osoby w spektrum autyzmu, mające doświadczenia seksualne zarówno z mężczyznami, jak i kobietami określa siebie jako ambiseksualne. Odmienności w orientacji płciowej u osób autystycznych często stają się źródłem podwójnego wykluczenia społecznego.

PREFERENCJE SEKSUALNE OSÓB W SPEKTRUM AUTYZMU

Trzecią warstwą rozwoju erotycznego są preferencje seksualne, czyli bodźce, sytuacje, obiekty, które wywołują aktywność lub potrzebę seksualną. Najczęściej są to bodźce wzrokowe (widok genitaliów, ciała), zapachowe czy bliskość z konkretną osobą. Zwykle są one powtarzające się i typowe dla większości ludzi. U osób w spektrum autyzmu obserwuje się zwiększoną częstotliwość wrażliwości na wyjątkowe przedmioty (fetysze), u podłoża czego często leżą potrzeby sensoryczne. Repertuar zachowań seksualnych jest zazwyczaj mniejszy. Często składa się z pewnych rytuałów i nawyków budujących bezpieczeństwo. Zachowania o charakterze zaburzeń parafilnych występują w podobnej częstotliwości, jak u osób nieautystycznych.

ROLA PŁCIOWA OSÓB W SPEKTRUM AUTYZMU

Czwartą warstwą erotyczną według podziału Seligmana i Rosenhana jest rola płciowa, czyli sposób, w jaki wyrażamy naszą tożsamość, orientacje oraz preferencje seksualne: jak się zachowujemy, co mówimy, jak się ubieramy, jakie aktywności wybieramy. W grupie dzieci nieautystycznych obserwuje się spontaniczne odkrywanie stereotypów dotyczących płci. Dzieje się to w toku ich społecznego rozwoju: w interakcji z drugim człowiekiem oraz z doświadczenia ról pełnionych w różnych grupach społecznych. U dzieci i młodzieży w spektrum autyzmu obszar rozwoju społecznego jest szczególnym wyzwaniem. Inicjowanie relacji interpersonalnych to umiejętność bardzo złożona, podobnie jak dalsze budowanie tych relacji, rozumienie kontekstu społecznego czy rozwoju komunikacji z rówieśnikami. Są to osiowe trudności osób w spektrum autyzmu wchodzące w kryteria diagnostyczne ASD. Funkcjonowanie w grupie rówieśniczej dodatkowo komplikuje częste nierozumienie kodu społecznego, specyficzny język (Gulczyńska, Wojciechowska, 2015) oraz wcześniejsze doświadczenia niepowodzeń rówieśniczych, mikrotraum i traum (Dobiała, 2019). Różnice w kształtującej się roli płciowej są dostrzegalne także w grupie autystycznych dziewcząt. Znacznie częściej niż u ich nieautystycznych rówieśniczek zauważalny jest androgeniczny profil roli płciowej. W dzieciństwie rzadziej wykazują upodobania do żeńskich rekwizytów oraz rzadziej rozwijają tradycyjne zachowania kobiece. Przyczyna tego wciąż nie jest do końca poznana. Badacze wskazują zarówno na rolę czynników biologicznych (np. testosteronu), jak i na mniejszą podatność na socjalizację.

REALIZACJA SEKSUALNA

Zdolność do realizacji seksualnej jest uwieńczeniem rozwoju wszystkich wcześniejszych warstw życia erotycznego. Jakiekolwiek zakłócenia rozwojowe w ich obszarze lub brak świadomości własnej autystycznej specyfiki: potrzeb sensorycznych, motorycznych, komunikacyjnych, emocjonalnych czy społecznych, przekłada się bezpośrednio na możliwość i sposób realizacji seksualnej. Ze względu na wciąż ograniczone kompetencje diagnostyczne specjalistów na wczesnych etapach życia autystycznego człowieka oraz trudności w uzyskaniu adekwatnego wsparcia rozwoju umożliwiającego rozwój samoświadomości i komunikacji społecznej z uwzględnieniem wszystkich wymiarów ludzkiej egzystencji (biologicznego, fizjologicznego, emocjonalnego, behawioralnego, poznawczego i systemowego) wiele dorosłych osób w spektrum autyzmu doświadcza znacznych trudności w tej warstwie życia erotycznego. Dla dużej części z nich świadome dostrzeżenie bodźca seksualnego, zarówno u siebie, jak i u innych, pozostaje trudnością. Wyzwaniem może być też rozpoznanie intymnego charakteru sytuacji, gotowości drugiej osoby (Gulczyńska, Wojciechowska, 2015) czy świadome zadbanie o własny komfort sensoryczny. Konsekwencją tych złożonych czynników, których podłoże leży na całej linii rozwojowej autystycznego człowieka, są często doświadczane trudności w tej warstwie życia erotycznego, nierzadko prowadzące do wtórnego zaniechania podejmowanych zachowań seksualnych. Brak realizacji seksualnej lub realizacja spełniająca cechy nadużycia może wpłynąć na dokonywane wybory danego człowieka, a czasami także znacząco utrudnić jego funkcjonowanie partnerskie, rodzinne czy społeczne. Klinicznie zauważalnym problemem są także nadużycia seksualne, których ofiarami padają często młode autystyczne kobiety.

NA ZAKOŃCZENIE

Wokół spektrum autyzmu oraz rozwoju seksualnego narosło wiele mitów i tematy te stały się obszarami tabu. Osoby autystyczne z odmiennościami rozwoju seksualnego często są ofiarami podwójnego wykluczenia społecznego. Efektem tego są przeżywane przez nich wtórne zaburzenia lękowe, depresyjne, myśli suicydalne, nierzadko kończące się skuteczną próbą samobójczą. Bardzo istotnym rozwiązaniem byłaby praca nad poszerzeniem świadomości społecznej zarówno w obszarze spektrum autyzmu, jak i rozwoju seksualnego człowieka. Kluczowe i być może ratujące życie wielu młodych ludzi mogłoby się stać propagowanie wiedzy z tego obszaru wśród lekarzy, psychoterapeutów, psychologów, pedagogów i nauczycieli.

Bibliografia

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Publishing, 2013.

2. De Rubeis S, He X, Goldberg AP, et al., 2014, Synaptic, transcriptional and chromatin genes disrupted in autism. Nature;515:209-15. 10.1038/nature13772.

3. DeLamater J, Friedrich WN., 2002 Human sexual development. J Sex Res. Feb;39(1):10-4. PubMed PMID: 12476250. eng.

4. Dobiała, E, Winkler, P., 2016, Positive psychotherapy according to Seligman and Positive Psychotherapy according to Peseschkian: A Comparison. The International Journal of Psychotherapy.

5. Dobiała, E., 2019, Traumy szkolne u dzieci i młodzieży z zespołem Aspergera, Terapia specjalna.

6. Erikson E., 1950 Childhood and Society. New York: Norton.

7. Gulczyńska A., Wojciechowska A., 2015, Potrzeba seksualna u osób w spektrum autyzmu, Studia Edukacyjne nr 34, 2015, Poznań 2015, pp. 211-223. Adam Mickiewicz University Press. ISBN 978-83-232-2896-7. ISSN 1233- 6688. DOI: 10.14746/se.2015.34.13.

8. Hodges, H., Fealko, C., & Soares, N. (2020). Autism spectrum disorder: definition, epidemiology, causes, and clinical evaluation. Translational pediatrics, 9 (Suppl 1), S55–S65. https://doi.org/10.21037/tp.2019.09.09.

9. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, et al., 2019, Measles, mumps, rubella vaccination and autism a nationwide cohort study. Ann Intern Med 2019;170:513-20. 10.7326/M18-2101.

10. Johnson CP, Myers SM., 2007, Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics;120:1183-215. 10.1542/peds.2007-2361.

11. Kim H, Keifer C, Rodriguez-Seijas C, et al., 2019, Quantifying the optimal structure of the autism phenotype: a comprehensive comparison of dimensional, categorical, and hybrid models. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 58:876-86.e2. 10.1016/j.jaac.2018.09.431.

12. Nowak, M., Gawęda, A., Janas-Kozik, M., 2010, Physiological psycho-sexual development of children and adolescents, Seksuologia kliniczna, ISSN 1731–6677.

13. Risch N, Hoffmann TJ, Anderson M, et al.2014, Familial recurrence of autism spectrum disorder: Evaluating genetic and environmental contributions. Am J Psychiatry;171:1206-13. 10.1176/appi.ajp.2014.13101359.

14. Ruzzo EK, Pérez-Cano L, Jung JY, et al., 2019; Inherited and de novo genetic risk for autism impacts shared networks. Cell;178:850-66.e26. 10.1016/j.cell.2019.07.015

15. Rynkiewicz, A.,, Łucka, I., 2018; Autism spectrum disorder (ASD) in girls. Co-occurring psychopathology. Sex differences in clinical manifestation. 8-10 Psychiatr. Pol. 2018; 52(4): 629–639 PL ISSN 0033-2674 (PRINT), ISSN 2391-5854 (ONLINE) www.psychiatriapolska.pl DOI: https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/58837

16. Sandin S, Lichtenstein P, Kuja-Halkola R, et al. 2014, The familial risk of autism. JAMA; 311:1770-7. 10.1001/jama.2014.4144.

17. Skefos J, Cummings C, Enzer K, et al. 2014, Regional alterations in Purkinje cell density in patients with autism. PLoS One;9:e81255. 10.1371/journal.pone.0081255.

18. Stoodley CJ, D’Mello AM, Ellegood J, et al., 2017, Altered cerebellar connectivity in autism and cerebellar-mediated rescue of autism-related behaviors in mice. Nat Neurosci 2017;20:1744-51. 10.1038/s41593-017-0004-1

  1. O AUTORZE

  2. PODOBNE ARTYKUŁY

https://psychologiawpraktyce.pl/artykul/seksualnosc-osob-w-spektrum-autyzmu-wyzwania-terapeutyczne?smclient=402f229a-9204-4224-aa08-c6d7280706fd


EWA DOBIAŁA

lek.; specjalista psychiatra, certyfikowany psychoterapeuta i superwizor – aplikant SNP PTP, certyfikowany psychoterapeuta i trener Psychoterapi